في حين نركز هنا على الوفيات التسع التي اعتبرها القاضي مونوا تيفو غير طبيعية، فقد كان هناك 144 حالة وفاة مرتبطة بمأساة لايف إسيديميني. في نهاية المطاف، كان هؤلاء بشرًا، ومن الأفضل للعالم أن يعرف ما حدث لهم من أن يجهله.
وفي الحكم الكامل الصادر في قضية Life Esidimeni، وجد القاضي Mmonoa Teffo مؤخرًا أن وفاة تسعة أشخاص تم نقلهم من مرافق Life Esidimeni إلى منظمات غير حكومية تعاني من نقص الموظفين والتجهيزات “كانت بسبب إهمال السيدة دوروثي كيداني ماهلانجو والدكتور ماكجابو ماناميلا”. كانت ماهلانجو وزيرة الصحة في جوتنج وقت الوفيات. وكان ماناميلا رئيس مديرية الصحة العقلية بإدارة الصحة الإقليمية.
إن هذه القضية تشكل سابقة قانونية مهمة ــ وربما أبرزها إثبات أن رؤساء الأقسام الطبية والمسؤولين في الإدارات الصحية يمكن أن يتحملوا المسؤولية في بعض الحالات عن الوفيات التي تحدث أثناء عملهم. والواقع أن الحكم الكامل يستحق القراءة إلى حد كبير، ليس فقط من أجل التفاصيل القانونية، بل وأيضاً من أجل الصورة التفصيلية التي يرسمها للأحداث المدمرة التي وقعت في جوتنج في عام 2016.
وعلى مستوى ما، فإن حكم التحقيق الذي أصدره تيفو، كما حدث مع تقرير أمين المظالم الصحية آنذاك البروفيسور ماليجابورو ماكجوبا الذي نُشر في الأول من فبراير/شباط 2017، وحكم التحكيم اللاحق الذي قرأه نائب رئيس المحكمة العليا السابق ديكجانج موسينيكي في التاسع عشر من مارس/آذار 2018، يشهد ببساطة على الأشياء المروعة التي حدثت للأشخاص الضعفاء الذين اعتمدوا على الدولة في رعايتهم. وقد حدثت هذه الأشياء بعد أن حذر النشطاء وخبراء الصحة العقلية من المخاطر الشديدة. وكما خلص القاضي تيفو، فإن وزير التعليم ورئيس القسم كانا في وضع يسمح لهما بوقفها وكان ينبغي لهما وقفها، لكنهما لم يفعلا ذلك.
وكما كتب القاضي تيفو: “لقد شرعت السيدة دوروثي كيداني ماهلانجو في إنهاء العقد بين مركز رعاية لايف إسيديميني ووزارة الصحة في جوتنج على الرغم من النصائح والتحذيرات العديدة من الخبراء في مجال الصحة العقلية وأصحاب المصلحة. كما تم نقل المتوفين من مرافق لايف إسيديميني إلى منظمات غير حكومية غير مجهزة وغير متمرسة لتوفير الرعاية الصحية العقلية المناسبة والكافية. وقد أدى سلوك السيدة ماهلانجو إلى وفيات مؤسفة ومؤسفة، بعضها كان من الممكن تجنبه.
“لقد سارعت الدكتورة ماكابو ماناميلا إلى تيسير تنفيذ الخطة على عجل رغم المشورة المتخصصة من المهنيين وأصحاب المصلحة. وكان بوسعها أن تنقذ العديد من الأرواح. فقد زارت المنظمات غير الحكومية ولاحظت أنها لم تكن مجهزة بشكل كافٍ وأن بعض الموظفين لم يكونوا مؤهلين بشكل كافٍ لرعاية مستخدمي الرعاية الصحية العقلية. وقد تم ترخيص بعض المنظمات غير الحكومية دون اتباع البروتوكولات المقررة.”
وخلص القاضي تيفو إلى أن “ماهلانغو وماناميلا خلقا ظروفاً جعلت وفاة المتوفين أمراً لا مفر منه”.
تسع وفيات غير طبيعية
لقد اعتبرنا أن من المفيد من الناحية الصحفية ومن المصلحة العامة تكرار تفاصيل الوفيات التسع التي تبين أنها غير طبيعية هنا. ونحن نعتقد أن أهمية الإدلاء بالشهادة والاعتراف بما حدث لهؤلاء البشر تفوق أي حجج ضد سرد هذه الحقائق. ففي نهاية المطاف، كان هؤلاء بشراً، ومن الأفضل للعالم أن يعرف ما حدث لهم من أن يتجاهله.
في حين نركز هنا على الوفيات التسع التي اعتبرها القاضي تيفو غير طبيعية، فقد كان هناك 144 حالة وفاة مرتبطة بمأساة لايف إسيديميني. ويتم تذكر هذه الأرواح على موقع تذكاري خاص.
وقد حدثت ست حالات وفاة غير طبيعية من بين التسع حالات في المستشفيات (بعد إقامتهم في المنظمات غير الحكومية) وثلاث حالات في المنظمات غير الحكومية نفسها. وفي حالتين من الحالات التسع، وجد القاضي تيفو أن الوفيات كانت غير طبيعية دون إجراء تشريح للجثث. وكانت هذه حالات وفاة ماتلاكالا إليزابيث موتسوهاي وكوكيتسو كريستوفر موغويران.
تم نقل موتسوهاي من منظمة Precious Angels غير الحكومية (حيث تم نقلها من Life Esidimeni) إلى مستشفى Kalafong بسبب تقرحات الفراش العميقة وانخفاض مستوى الوعي والتهاب الجهاز التنفسي السفلي ويد معدية واختلال في وظائف الكلى وفرط صوديوم الدم (الذي يحدث عادة نتيجة لعدم شرب كمية كافية من الماء). توفيت بعد إقامة قصيرة في المستشفى. وجد القاضي تيفو أن الرعاية التي تلقتها في منظمة Precious Angels غير الحكومية كانت غير كافية.
نُقِل كوكيتسو موغوراني إلى منظمة ريبافيني غير الحكومية، وكان قد فقد الكثير من وزنه وكان في حالة من الضيق. وقد أدى الدواء الذي كان يتناوله إلى زيادة شهيته، ولم يكن يبدو أنه يحصل على ما يكفي من الطعام. وفي ظل عدم كفاية الموظفين في ريبافيني بسبب عدم دفع رواتبهم من قبل الإدارة، لم يكن هناك ممرضات محترفات، ولا أخصائيو تغذية أو عاملون اجتماعيون، ولم يكن هناك أحد في الخدمة عندما سقط موغوراني في الليل وتوفي. ولم يتم العثور على جثته إلا في صباح اليوم التالي.
أما بالنسبة للوفيات السبع الأخرى التي تبين أنها غير طبيعية، فقد أجريت لها عمليات تشريح بعد الوفاة. وفي المجمل، أجريت عمليات تشريح بعد الوفاة لـ 35 من بين 140 حالة وفاة قيد النظر.
لقد تم تحديد أن فيرجينيا ماكبيلاه ليست مناسبة للنقل إلى منظمة غير حكومية ولكن تم نقلها مع ذلك إلى منظمة Precious Angels غير الحكومية. كانت منظمة Precious Angels غير الحكومية تعاني من نقص في الموظفين والمواد الغذائية ولم يكن الموظفون الذين يعملون لديها مدربين على رعاية أشخاص مثل فيرجينيا. توفيت هزيلة ومصابة بالجفاف، مع غرغرينا في كلتا قدميها ورئتين شاحبتين وكبد متضخم. أدت الأدلة الطبية إلى جانب ظروف المنظمة غير الحكومية التي توفيت فيها إلى استنتاج القاضي تيفو أن الوفاة كانت غير طبيعية.
كان تيرينس تشابا مقعدًا على كرسي متحرك. توفي بعد أن نقله موظفو منظمة Precious Angels غير الحكومية إلى المستشفى حيث تم إدخاله كمريض مجهول يعاني من تقرحات الفراش الخطيرة، والقذارة، وفقدان الوزن بشكل كبير خلال الأشهر الثلاثة التي قضاها في المنظمة غير الحكومية، والالتهاب الرئوي. من المحتمل أن سوء التغذية جعله عرضة للإصابة بالالتهاب الرئوي. بينما كانت رعايته الذاتية وتغذيته في Life Esidimeni تحت إشراف صارم، لم يكن لدى منظمة Precious Angels غير الحكومية الموظفين المؤهلين لتقديم هذا المستوى من الرعاية.
لقد فقد لاكي ماسيكو ما يقرب من نصف وزنه في الأشهر الثلاثة التي سبقت وفاته في منظمة Precious Angels غير الحكومية. لقد توفي وهو غير قادر على التنفس بسبب اختناقه بقطع كبيرة من الطعام.
عاش دانييل تشارلز جوشيا في مركز لايف إسيديميني لمدة 17 عامًا وتوفي بعد أقل من شهرين من نقله إلى منظمة بريشوس أنجلز غير الحكومية. كان يعاني من نقص الوزن الشديد وتوفي بسبب الالتهاب الرئوي الناخر. يبدو أن الموظفين في المنظمة غير الحكومية لم يلاحظوا مدى مرض السيد جوشيا وكان مرضه العقلي يعني أنه لم يكن قادرًا على التعبير عن مشاعره.
كان فرانس ديكر يستخدم كرسيًا متحركًا وتم نقله إلى منظمة تشيبونج غير الحكومية حيث لم تكن هناك القدرة الكافية لتقديم الرعاية التي يحتاجها. توفي السيد ديكر بسبب تقرحات الفراش الإنتانية في أجزاء مختلفة من جسده.
عاشت شاريتي راسوسو في دار رعاية إيزيدميني لمدة 14 عامًا ثم نُقلت إلى مركز كولينان للرعاية وإعادة التأهيل ثم إلى مؤسسة أنكور هوم غير الحكومية. وفي سياق هذه التنقلات، فقدت هوية السيد راسوسو. لم يكن الموظفون في أنكور هوم على علم بالأدوية التي كان ينبغي له تناولها، وعدم حصوله على أدويته يعني أنه كان يعاني من نوبات صرع مستمرة. توفي وهو غير قادر على التنفس، على الأرجح عندما استنشق الطعام أثناء نوبة الصرع. كان وزنه 42 كجم فقط.
تم نقل ديبوراه فيتلا إلى دار تاكالاني بعد أن عاشت في المؤسسات لمدة 38 عامًا. كانت أول من توفي في تاكالاني. بقيت في المنشأة لمدة ليلتين فقط ثم توفيت. تم نقلها إلى غرفة بمفردها ولم يتم الإشراف عليها بشكل صحيح. على الرغم من أنها معروفة في Life Esidimeni بأنها تميل إلى أكل القمامة، فإن الافتقار إلى الإشراف يعني أنه عندما أكلت الكرتون والورق، لم يلاحظ أحد ذلك وتوفيت عندما تم قطع حنجرتها إما عن طريق ابتلاع أو سعال جسم غريب وتنفست دمها.
ملاحظة: شاركت SECTION27 بشكل نشط في محاولة منع مأساة Life Esidimeni والسعي لتحقيق العدالة لها على مدار السنوات الثماني التي مرت منذ ذلك الحين. تُنشر مجلة Spotlight بواسطة SECTION27، لكنها مستقلة تحريريًا – وهي الاستقلالية التي يحرص المحررون على حمايتها بغيرة. Spotlight عضو في مجلس الصحافة في جنوب إفريقيا.
سجل أدناه لتلقي النشرة الإخبارية Spotlight
البريد الإلكتروني (مطلوب)
يُقدِّم